A.各種申請時におけるマイナンバーの取扱いについて
| 様式名 | ファイル形式 | |
| 1 | マイナンバー提示のお願い | [Word版 (244KB)] [PDF版 (265KB)] |
| 2 | 委任状 | [Word版(14KB)] [PDF版(30KB)] |
B.要介護認定を受けるとき
| 様式名 | ファイル形式 | |
| 1 | 要介護認定申請書 | [Word版(66KB)] [PDF版(315KB)] |
| 2 | 申請者情報の提供に関する様式 | [Excel版 (38KB)] [PDF版(22KB)] |
| 3 | 要介護認定区分変更申請書 | [Word版(31KB)] [PDF版(118KB)] |
| 4 | 介護保険申請取下書・認定取消届 | [Excel版(103KB)] [PDF版(29KB)] |
C.介護サービスを利用するとき
| 様式名 | ファイル形式 | |
| 1 | 居宅サービス計画作成依頼（変更）届出書 | |
| 2 |
介護予防サービス計画作成・介護予防ケアマネジメント依頼（変更）届出書 |
|
| 3 | 介護保険被保険者証等再交付申請書 |
D.利用料の軽減などを受けるとき
| 様式名 | ファイル形式 | |
| 1 | 負担限度額認定申請書 | |
| 2 |
社会福祉法人等利用者負担軽減対象確認申請書 |
E.支払った利用料が高額になったとき
| 様式名 |
ファイル形式 |
|
| 1 |
介護保険高額介護(予防）サービス費支給申請書 |
F.年末調整・確定申告をするとき
| 様式名 | ファイル形式 | |
| 1 | 介護保険料納付証明申請書 | |
|
2 |
障害者控除対象者認定書 | |
| 3 | おむつ代に係る医療費控除確認書 |
G.事業者用
| 様式名 | ファイル形式 | |
| 1 |
介護保険要介護・要支援認定資料情報開示請求書 |
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| 2 |
介護保険要介護・要支援認定資料情報開示請求対象者一覧 別紙 |
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| 3 | 介護保険事業者事故報告書 | |
| 4 |
介護保険事業者事故報告書（感染症等） |
|
| 5 |
地域密着型サービス、居宅介護支援、介護予防支援事業者の指定（更新）申請書及び変更（再開・廃止・休止）届出書 |
ZIP(2634KB) |
| 6 |
地域密着型サービス事業者等の運営指導関係書類 |
ZIP(1361KB) |
| 7 |
介護給付費算定に係る体制等に関する届出 |
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| 8 | 外部評価隔年実施適用申請書 | |
| 9 |
社会福祉法人等による利用者負担軽減申出書 |
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| 10 | 社会福祉法人等利用者負担額軽減制度事業実施状況報告書 | |
| 11 |
社会福祉法人等による利用者負担額軽減制度事業補助金関係様式 |
[ZIP(52KB)] |
| 12 |
軽度者に係る福祉用具貸与について（報告用） |
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| 13 |
軽度者に対する福祉用具貸与に係る医学的所見について |
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| 14 | 短期入所サービス利用日数超過申請書 | |
| 15 | 介護給付費過誤申立（取下）依頼書 | |
| 16 | 住宅改修費・福祉用具購入費支給申請書（受領委任払い） | |
| 17 | 住宅改修費・福祉用具購入費支給申請書（償還払い） | |
| 18 | 住宅改修が必要な理由書 | |
| 19 | 住宅改修における住宅の所有者の承諾書 | |
| 20 | 介護保険要介護認定調査従事者名簿 | |
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21 |
居宅介護支援事業における特定事業所集中減算に係る届出書 |
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| 22 |
認定調査票 |
[ZIP(10601KB)] |
| 23 | 要介護認定調査委託料請求書（R6.4.1以降に変更契約又は新規契約をした場合） | |
| 24 |
要介護認定調査委託料請求書（R6.3月分までの請求を行う場合） |
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| 25 | 主治医意見書 | |
| 26 | 主治医意見書作成手数料請求書 | |
| 27 |
訪問介護（生活援助中心型）の回数が多いケアプランの届出書（兼理由書） |
[Word版(16KB)] [PDF版(47KB)] |
| 28 | 介護保険施設入所・退所連絡票 | [ZIP(48KB)] |
| 29 | 地域密着型サービス入居者状況 | |
| 30 | 処遇改善計画書・処遇改善実績報告書・特別な事情に係る届出書 |
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